To se pravděpodobně v dohledné době nezmění


To se pravděpodobně v dohledné době nezmění

Seznam pokračuje: Zcela nový přehled 48 samostatných studií – zahrnujících více než 13 000 klinických lékařů – se zabýval tím, jak lékaři vnímají screeningové testy nemocí, a zjistili, že mají tendenci podceňovat potenciální poškození screeningu a přeceňovat potenciální přínosy; úvodník časopisu American Family Physician, který napsal jeden z redaktorů časopisu, poznamenal, že „nápadným rysem“ nedávného výzkumu je, jak moc je v rozporu s tradičním lékařským názorem.

To se pravděpodobně v dohledné době nezmění. Zákon o léčení 21. století – vzácný návrh zákona o obou stranách, prosazený více než 1 400 lobbisty a podepsaný v prosinci – snižuje standardy důkazů pro nové použití drog a pro marketing a schvalování některých zdravotnických prostředků. Navíc minulý měsíc prezident Donald Trump nadával FDA za to, co charakterizoval jako zadržování léků umírajícím pacientům. Slíbil, že zkrátí předpisy „velké ligy. … Mohlo by to být dokonce až 80 procent současných předpisů FDA, řekl. Za tímto účelem jeden z hlavních prezidentových kandidátů do čela FDA, technologický investor Jim O’Neill, otevřeně obhajoval, aby byly léky schváleny dříve, než se ukáže, že fungují. “Nechte lidi, aby je začali používat na vlastní nebezpečí,” argumentoval O’Neill.

I když tedy Američané mohou očekávat, že se k těm, kdo je potřebují, dostane více léků a zařízení, měli by také očekávat, že se zrychlí problém terapií založených na chabých důkazech. V nedávném Stat op-ed dva lékaři-výzkumníci z Johns Hopkins University napsali, že nový zákon o léčbě 21. století změní označení „schváleno FDA“ na „stín svého bývalého já“. V roce 1962 Kongres skvěle zvýšil důkazní laťku pro schválení léků poté, co se matkám, které užívaly lék na spaní thalidomid, narodily tisíce dětí s poškozenými končetinami. Steven Galson, bývalý kontradmirál a bývalý úřadující generální chirurg za prezidenta George W. Bushe a prezidenta Baracka Obamy, nazval zesílený schvalovací proces vytvořený v roce 1962 FDA „největším přínosem pro zdraví“. Předtím řekl, že „mnoho prodávaných léků bylo pro své označené použití neúčinných“.

Nalézt správnou rovnováhu mezi inovacemi a regulací je neuvěřitelně obtížné, ale jakmile jsou nápravná opatření použita – i když jsou důkazy opačné – mají tendenci přetrvávat. Studie Journal of the American Medical Association z roku 2007, jejímž spoluautorem je John Ioannidis – lékařský výzkumník a statistik ze Stanfordské univerzity, který se dostal do popředí odhalováním nekvalitní lékařské vědy – zjistil, že trvalo 10 let, než velká část lékařské komunity přestala odkazovat. populární praktiky poté, co jejich účinnost byla jednoznačně poražena vědou.

Podle Vinaye Prasada, onkologa a jednoho z autorů článku Mayo Clinic Proceedings, medicína rychle přijímá praktiky založené na nejistých důkazech, ale pomalu je upouští, jakmile jsou vyhozeny do povětří pevným důkazem. Jako mladý lékař měl Prasad zkušenost, která ho donutila zahnat neúčinné procedury. Byl lékařským rezidentem v týmu, který se staral o ženu středního věku se stabilní bolestí na hrudi. Podstoupila operaci stentu a utrpěla mrtvici, která měla za následek poškození mozku. Prasad, nyní na Oregonské univerzitě zdraví a věd, stále mírně cuká, když o tom mluví. Profesor a lékař z Chicagské univerzity Adam Cifu měl podobnou zkušenost. Cifu strávil několik let přesvědčováním nově postmenopauzálních pacientek, aby šly na hormonální terapii pro zdraví srdce – léčbu, která v tisíciletí představovala 90 milionů ročních receptů – jen aby pak viděla, že dobře navržená studie neprokázala žádný přínos pro srdce a možná dokonce riziko onemocnění srdce. poškodit. “Musel jsem v podstatě odrazit všechna ta rozhodnutí se ženami,” říká. “A chlapče, to se na tebe opravdu váže, když ti pacienti říkají: ‘Ale myslel jsem, že jsi řekl, že je to správná věc.’” A tak spolu s Prasadem v roce 2015 napsali knihu Ending Medical Reversal, výzvu ke zvýšení důkazní lišta pro přijetí nových lékařských standardů. „Máme kulturu, kde odměňujeme objevy; replikaci neodměňujeme,“ říká Prasad s odkazem na proces opětovného testování původních vědeckých poznatků, abychom se ujistili, že jsou platné.

Steven Nissen, předseda kardiovaskulární medicíny na klinice v Clevelandu, říká, že situace se stenty se přinejmenším zlepšuje. Jako předchozí prezident American College of Cardiology pomohl vytvořit pokyny pro určení, kdy by stabilní pacient mohl být přiměřeným kandidátem na stent. (Nissen i David Holmes, kardiolog z Mayo Clinic a také bývalý prezident ACC, uvedli, že v případech, kdy pacienti špatně reagovali na léky a přetrvávající, život měnící bolest na hrudi, může i krátkodobé snížení příznaků ospravedlnit Díky těmto pokynům se frekvence zjevně nevhodného umístění stentu od roku 2010 do roku 2014 výrazně snížila. Přesto poslední hodnocení ve více než 1 600 nemocnicích po celé zemi dospělo k závěru, že přibližně polovina všech umístění stentu u stabilních pacientů byla buď rozhodně nebo možná nevhodné. “Věci se zlepšily,” říká Nissen, “ale nejsou tam, kde by měly být.” Nissen si myslí, že odstranění finančních pobídek může také pomoci změnit chování. “Mám asi tucet kardiologů a dostávají přesně stejný plat, ať už si stent zavedou, nebo ne,” říká Nissen, “a myslím, že to udělalo rozdíl a udrželo naši míru zbytečných zákroků na nízké úrovni.”

Před dvěma lety trio novinářů Bloombergu oznámilo, že nemocnice Mount Sinai v New Yorku naplánovala „nouzové případy na základě schůzky“ pro pacienty, aby dostali stenty, protože podle zprávy je pravděpodobnější, že pojištění pokryje zákrok v případě nouze. situace. (Pacientovi, který má infarkt, může stent zachránit život.) Laboratoř katetrů Mount Sinai nabízí výroční zprávy, které se chlubí tím, kolik stentů je implantováno, spolu s posudky pacientů, jako je jeden od 77leté Nelly Rodriguez, která poznamenává, že její lékař „mě ujišťuje, že pokud budu dodržovat jeho pokyny, jíst zdravě a zůstat bez kouře, stenty, které mi v průběhu let vložil do tepen, by měly vydržet a já se budu cítit dobře. Ve většině případů by každé slovo této věty mezi „bez kouře“ a „budu se cítit dobře“ mohlo být vymazáno a byla by to stejně pravda.

Atenolol nesnížil srdeční infarkty ani úmrtí – pacienti užívající atenolol měli pouze lepší hodnoty krevního tlaku, když zemřeli.

Je samozřejmě těžké přimět lidi v jakékoli profesi, aby dělali správnou věc, když jsou za to placeni. Ale je v tom víc než zvrácenost trhu. Jednoho nedávného zasněženého rána v St. Louis měl Brown velkou přednášku pro asi 80 lékařů v Barnes-Židovské nemocnici. Na začátku řeči ukázal výsledky lékařských testů na manažerovi, kterého ošetřoval, na tom, kdo se vyhýbal stentu. Poté předložil data od tisíců pacientů v randomizovaných kontrolovaných studiích stentů versus neinvazivní léčba a ukázala, že stenty nepřinesly žádný přínos pro stabilní pacienty. Požádal lékaře na sále, aby zvedli ruce, jestli přesto pošlou pacienta se stejnými diagnostickými nálezy jako jednatel na katetrizaci, která by téměř jistě vedla ke stentu. Nejméně polovina rukou v místnosti se zvedla, některé ostýchavě. Brown vyjádřil překvapení nad upřímností v místnosti. “No,” řekl mu jeden z účastníků, “víme, co děláme.” Ale proč?

V roce 2007, po klíčové studii, studie COURAGE, ukázala, že stenty nezabránily infarktu nebo smrti u stabilních pacientů, trio lékařů z Kalifornské univerzity v San Franciscu provedlo 90minutové ohniskové skupiny s kardiology, aby na tuto otázku odpověděli. . Předložili kardiologům smyšlené scénáře pacientů, kteří měli alespoň jednu zúženou tepnu, ale žádné příznaky, a zeptali se jich, zda by doporučili stent. Téměř člověku odpovídali kardiologové, včetně těch, jejichž příjmy nebyly vázány na testy a procedury, stejné odpovědi: Řekli, že o údajích vědí, ale přesto pošlou pacienta pro stent. Racionalizace v každé fokusní skupině sledovala čtyři témata: (1) Kardiologové si vzpomněli na příběhy lidí, kteří náhle zemřeli – včetně velmi medializovaného případu joggingového guru Jima Fixxe – a báli se, že by litovali, kdyby pacient nedostal stent a pak upustil. mrtvý https://recenzeproduktu.top/clean-vision/. Autoři studie došli k závěru, že kardiologové byli ovlivňováni „heuristikou dostupnosti“, termínem, který vytvořili psychologové laureáti Nobelovy ceny Amos Tversky a Daniel Kahneman pro lidský instinkt založit důležité rozhodnutí na snadno zapamatovatelném, dramatickém příkladu, i když tento příklad je irelevantní nebo neuvěřitelně vzácné. (2) Kardiologové věřili, že stent zmírní pacientovu úzkost. (3) Kardiologové měli pocit, že by se mohli lépe bránit v soudním sporu, kdyby pacient dostal stent a pak zemřel, než kdyby nedostal stent a zemřel. “V Kalifornii,” řekl jeden, “pokud by tato osoba měla událost do dvou let, lékař, který nezasáhl, by byl úspěšně žalován.” A byl tu ještě jeden mocný a všudypřítomný důvod: (4) Navzdory údajům nemohli kardiologové uvěřit, že stenty nepomáhají: Stentování prostě dávalo tolik smysl. Pacient má bolest na hrudi; lékař vidí blokádu; jak může otevření zablokování nezměnit?

Koncem 80. let, kdy již přibývaly důkazy, že nucené otevření krevních cév bylo méně účinné a nebezpečnější než neinvazivní léčba, zavedl kardiolog Eric Topol termín „okulostenotický reflex“. Oculo, z latiny pro „oko“ a stenotické, z řečtiny pro „úzké“, jako v zúžené tepně. Význam: Pokud uvidíte blokádu, reflexivně blokaci opravíte. Topol popsal, „co se mezi některými invazivními kardiology zdá být neodolatelným pokušením“ umístit stent, kdykoli uvidí zúženou tepnu, důkazy od tisíců pacientů v randomizovaných studiích jsou zatraceny. Stentování je to, co vědci nazývají „biologicky věrohodné“ – intuice naznačuje, že by to mělo fungovat. Jde jen o to, že lidské tělo je o něco více Book of Job a o něco méně instalatérské práce: Lidé to nevymysleli, je to opravdu složité a lidé mají často pozoruhodně malý přehled o příčině a následku.

Axel Pfaender

Je pravděpodobné, že jste vy nebo někdo z vaší rodiny užili léky nebo podstoupili proceduru, která je biologicky pravděpodobná, ale nefunguje.

Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí má asi jeden ze tří dospělých Američanů vysoký krevní tlak. Krevní tlak je měřítkem toho, jak silně vaše krev tlačí na stěny cév, když se pohybuje vaším tělem; čím těžší je tlačení, tím větší zátěž pro vaše srdce. Lidé s vysokým krevním tlakem jsou vystaveni enormně zvýšenému riziku srdečních onemocnění (vrah č. 1 v zemi) a mrtvice (č. 3).

Není tedy těžké pochopit, proč Sir James Black získal Nobelovu cenu především za objev beta-blokátorů, které zpomalují srdeční frekvenci a snižují krevní tlak, v 60. Nobelova komise ocenila objev jako „největší průlom, pokud jde o léčiva proti srdečním chorobám od objevu digitalisu před 200 lety“. V roce 1981 schválil FDA jeden z prvních beta-blokátorů, atenolol, poté, co se ukázalo, že dramaticky snižuje krevní tlak. Atenolol se stal tak standardní léčbou, že byl používán jako referenční lék pro srovnání s jinými léky na krevní tlak.

V roce 1997 zahájila švédská nemocnice studii s více než 9 000 pacienty s vysokým krevním tlakem, kteří byli náhodně přiděleni k užívání buď atenololu nebo konkurenčního léku, který byl navržen tak, aby snižoval krevní tlak po dobu nejméně čtyř let. Skupina s kompetitivním lékem měla méně úmrtí (204) než skupina s atenololem (234) a méně mozkových příhod (232 ve srovnání s 309). Ale studie také zjistila, že oba léky snížily krevní tlak o přesně stejnou hodnotu, tak proč vychvalovaný atenolol nezachránil více lidí? Tento zvláštní výsledek podnítil následnou studii, která porovnávala atenolol s cukrovými pilulkami. Zjistilo se, že atenolol vůbec nezabránil srdečním záchvatům ani neprodloužil život; jen to snížilo krevní tlak. Analýza klinických studií z roku 2004 – včetně osmi randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících více než 24 000 pacientů – dospěla k závěru, že atenolol nesnížil srdeční záchvaty ani úmrtí ve srovnání s nepoužitím žádné léčby; pacienti na atenololu měli lepší hodnoty krevního tlaku, když zemřeli.

“Ano, můžeme přesunout řadu, ale to nutně neznamená lepší výsledky,” říká John Mandrola, srdeční elektrofyziolog v Louisville, který obhajuje změny zdravého životního stylu. Je to těžké, říká, “když si pacienti vezmou pilulku, vidí, že se jejich počet zlepšuje, a myslí si, že se jejich zdraví zlepšilo.”

Celkový obraz beta-blokátorů je komplexní. Bylo například prokázáno, že některé beta-blokátory jasně snižují riziko mrtvice nebo srdečního infarktu u pacientů se srdečním selháním. Ale nejnovější přehled beta-blokátorů od Cochrane Collaboration – nezávislé mezinárodní skupiny výzkumníků, která se pokouší syntetizovat nejlepší dostupné výzkumy – uvádí, že „nejsou doporučovány jako léčba první linie hypertenze ve srovnání s placebem kvůli jejich skromnosti“. účinek na mrtvici a žádné významné snížení úmrtnosti nebo ischemické choroby srdeční.“

Výzkumníci píšící v Lancet zpochybnili použití atenololu jako srovnávacího standardu pro jiné léky a dodali, že „mrtvice byla také častější při léčbě atenololem“ ve srovnání s jinými terapiemi. Přesto podle studie z roku 2012 v Journal of the American Medical Association bylo napsáno více než 33,8 milionů receptů na atenolol za maloobchodní náklady více než 260 milionů dolarů. Existují určité důkazy, že atenolol může snížit riziko mrtvice u mladých pacientů, ale existují také důkazy, že zvyšuje riziko mrtvice u starších pacientů – a právě starší pacienti ji dostávají masově. Podle databáze léků Medicare společnosti ProPublica byl v roce 2014 atenolol předepsán více než 2,6 milionům příjemců Medicare, což jej řadí na 31. místo nejčastěji předepisovaného léku z 3 362 léků. Jeden lékař, Chinh Huynh, rodinný praktik ve Westminsteru v Kalifornii, napsal v roce 2014 více než 1 100 receptů na atenolol pro pacienty starší 65 let, což z něj činí jednoho z nejplodnějších předepisujících lékařů v zemi. Huynh ve své kanceláři řekl, že atenolol je „velmi běžný u hypertenze; nejsem to jen já.” Na otázku, proč nadále předepisuje atenolol tak často ve světle randomizovaných, kontrolovaných studií, které ukázaly jeho neúčinnost, Huynh řekl: „Četl jsem spoustu lékařských časopisů, ale neviděl jsem to.“ Huynh dodal, že jeho „pacientům se to daří dobře“ a požádal, aby mu byly faxem zasílány všechny relevantní články v časopisech.

Brown, kardiolog z Washingtonské univerzity, říká, že jakmile lékaři skončí školení, „je to práce a oni se snaží vydělat peníze, ale nemusí nutně držet krok. Takže opravdu velké změny musí být generační.“

Údaje shromážděné společností QuintilesIMS, která poskytuje informační a technologické služby pro zdravotnický průmysl, ukazují, že předepisování atenololu v posledních pěti letech trvale klesalo o 3 miliony ročně.